ZOLOFT^® е мощен и селективен инхибитор на обратния захват на серотонина (SSRI).

Предполага се, че механизмът на действие на сертралин е свързан с това, че инхибира обратното захващане на серотонина (5-HT) в невроните на централната нервна система (ЦНС)¹

Адаптирано по: Stahl SM.¹

Механизъм на действие на SSRI: На тази схема частта на инхибитора за обратно захващане на серотонина (5-HT ) на SSRI молекулата е илюстрирана като вмъкната в помпата за обратно захващане на серотонина (транспортера на серотонин), като по този начин го блокира и предизвиква антидепресантен ефект.¹

BG-ZOL-02 (05/2023)

Сертралин демонстрира ефикасност в клиничната практика при лечението на голямо депресивно разстройство (ГДР).

Сертралин демонстрира значима ефикасност спрямо плацебо на 8-ма седмица спрямо изходно ниво при лечение на голямо депресивно разстройство.¹

Сертралин демонстрира значимо по-голяма ефикасност за повлияване на депресивните симптоми спрямо плацебо след 8-седмично лечение при възрастни пациенти с голяма депресия, оценено чрез промяна в общия резултат по Скала на Хамилтън за оценка на депресията [Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)] със 17 въпроса (HAM-D17).**¹

Средна промяна спрямо изходното ниво в общия резултат по HAM-D17 след 8 седмично лечение¹

** Двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо- и активно контролирано, паралелно-групово клинично изпитване, което има за цел да оцени ефикасността и профила на безопасност на сертралин 50 – 200 mg/ден (n = 149), амитриптилин 50 – 150 mg/ден (n = 149) и плацебо (n = 150) при пациенти с голяма депресия (единичен голям депресивен епизод или рецидивираща голяма депресия), дефинирана съгласно DSM-III критериите. Средното изходно ниво на общия резултат по HAM-D17 е 23,29 за сертралин и 23,25 за плацебо. Крайната средна доза за сертралин е била 145 mg/ден. Първичните анализи за ефикасност включват промяна спрямо изходното ниво на общия резултат по HAM-D17. Данните за амитриптилин не са показани.¹

Сертралин демонстрира значимо по-добър терапевтичен отговор при пациенти с голямо депресивно разстройство в условията на реалната клиничната практика в сравнение с контролираните клинични изпитвания.²

Сертралин демонстрира значимо по-добра ефективност и профил на безопасност при лечение на пациенти с голямо депресивно разстройство в условията на реалната клиничната практика, отколкото при контролирани клинични изпитвания.*²

Сравнение на крайните резултати по скалите HAM-D17 и CGI-I в Популацията от клиничната практика и Популацията от клиничните изпитвания²

*1482 пациенти на възраст между 21-65 г. с голямо депресивно разстройство, дефинирано според DSM-III-R критериите и оценка по HAM-D17 ≥18, са включени в отворено 8-седмично клинично изпитване със сертралин с гъвкаво дозиране 50 – 200 mg/ден (Популация от клиничната практика).Техните оценки по HAM-D17 и CGI-I на 8-ма седмица са сравнени с обобщените резултати от 2, вече публикувани, плацебо-контролирани клинични изпитвания със сертралин при пациенти с голяма депресия (n=280), лекувани извън болница (Популация от клинични изпитвания). Общият отговор към лечение със сертралин в Популацията от клиничната практика е сравнен с отговорът към лечението в Популацията от клиничните изпитвания. Средното изходно ниво на общата оценка по HAM-D17 е 21,8 в Популацията от клиничната практика и 22,6 в Популацията от клиничните изпитвания. Цялостният отговор към лечението е оценен със скалите HAM-D17 и CGI-I. Наличието на отговор към антидепресантното лечение в края на проследявания период е дефинирано като ≥ 50% понижение спрямо изходното ниво на общия резултат по HAM-D17 и постигане на резултат по CGI-I от 1 (много голямо подобрение) или 2 (голямо подобрение).Постигането на ремисия в края на проследявания период е дефинирано като общ резултат по HAM-D17 ≤ 7 и резултат по CGI-I от 1 или 2.²

В 12-седмично плацебо контролирано клинично изпитване серталин демонстрира ефикасност и благоприятен профил на безопасност при възрастни пациенти с обсцесивно-компулсивно разстройство (ОКР).³

Сертралин постига значимо намаление на симптомите на ОКР спрямо плацебо още на 3-та седмица от началото на лечението според оценката по скалата на Yale-Brown за обсесивно-компулсивни симптоми, последвано от допълнително понижение до края на дванадесета седмица (Y-BOCS).*³

Промяна спрямо изходното ниво в резултатите по Y-BOCS скалата за период от 12 седмици³

* 12-седмично, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано клинично изпитване на ефикасността и профила на безопасност на сертралин 50 – 200 mg/ден (n = 85) и плацебо (n = 79) при амбулаторни пациенти на възраст ≥18 г. с умерено до тежко ОКР, според DSM III-R критериите, с продължителност на заболяването ≥ 1 година. Пациентите имат оценка по Y-BOCS ≥20, оценка по глобалната скала за обсесивно-компулсивни симптоми на Националния институт за психично здраве (NIMH) ≥ 7 и оценка по скалата за глобално клинично впечатление за тежест на заболяването (CGI-S) ≥ 4. Средната оценка на изходно ниво по Y-BOCS е 25,21 за сертралин и 25,05 за плацебо. Максималната средна доза за сертралин в края на проследяването е била 165 mg.На графиката по-горе е отразена промяната на оценката по Y-BOCS спрямо изходното ниво.³

Голямо депресивно разстройство в късна възраст -

Сертралин спрямо флуоксетин.⁴

В 12-седмично двойно сляпо клинично изпитване при 236 амбулаторни пациенти на възраст ≥60 години с голямо депресивно разстройство (ГДР), сертралин (в дозов обхват: 50-200 mg/ ден) демонстрира сходна ефикасност спрямо флуоксетин (в дозов обхват 20-40 mg/ден), оценена чрез промяна в резултатите по Скалата на Хамилтън за оценка на депресията с 22 въпроса (HAM-D22) и скалата за Клинично общо впечатление (CGI) .⁴

Ефективност на сертралин при голямо депресивно разстройство при пациенти в напреднала възраст и коморбидни състояния или полифармация.⁵

Резултатите от 8-седмично открито обсервационно проучване при пациенти в напреднала възраст с голямо депресивно разстройство показват, че антидепресантната ефективност и профилът на безопасност на сертралин при тази пациентска популация не се повлияват значимо от наличието или отсъствието на придружаващи заболявания, или от наличието, или отсъствието на паралелен прием на други лекарства.⁵

• Социално тревожно разстройство при възрастни
• Паническо разстройство със или без агорафобия при възрастни
• Посттравматично стресово разстройство при възрастни
• Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) при възрастни и деца и юноши на възраст 6-17 години.

BG-ZOL-02 (05/2023)

ZOLOFT^® е с благоприятен профил на безопасност при пациенти с ГДР и наскоро преживян миокарден инфаркт /стенокардия¹

ZOLOFT^® е ефикасен и с благоприятен профил на безопасност за лечение на рецидивираща депресия при пациенти с преживян наскоро миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия.^1*

При пациенти с ГДР с наскоро преживян миокарден инфаркт (МИ) или нестабилна стенокардия не са наблюдавани статистически значими разлики между популацията на Zoloft^® и плацебо по отношение на фракцията на изтласкване на лява камера след 16-седмичен период на проследяване. Също така не е имало разлика между двете групи и при високорисковите пациенти с фракция на изтласкване под 30% на изходно ниво.^1*

Профил на безопасност на Zoloft^® по отношение на сърдечната функция при пациенти, преживели наскоро миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия(на изходното ниво и след 16 седмици)¹

* SADHART клинично изпитване (Sertraline Antidepressant Heart Attack Clinical Trial) e 24-седмично, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано клинично изпитване за оценка на профила на безопасност и ефикасност на ZOLOFT^® с гъвкав дозов режим 50 – 200 mg/ден (n = 186) и плацебо (n = 183) при пациенти с голямо депресивно разстройство, според DSM-IV критериите, хоспитализирани по повод на наскоро (в рамките на 30 дни) преживян миокарден инфаркт (МИ) или нестабилна стенокардия. Параметрите за оценка на първичната крайна цел са промяна спрямо изходното ниво на фракцията на изтласкване на лява камера (LVEF).

В проучването SADHART данните със сертралин са неразличими от тези с плацебо по отношение на сурогатните маркери за профил на сърдечно-съдова безопасност. Лечението със сертралин при пациентите с ГДР и наскоро преживян миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия не е свързано с промени във фракцията на изтласкване на лява камера, артериалното налягане, сърдечната честота, аритмии, стандартно отклонение на R-R интервала при 24 холтерно проследяване на ЕКГ, удължаване на QT-интервала (QTc) или който и да е друг параметър на ЕКГ. Освен това, макар статистическа значимост да не е достигната, честотата на тежки сърдечно-съдови събития (като смърт, миокарден инфаркт, застойна сърдечна недостатъчност, инсулт, ангина) са били числено повече в групата на плацебо спрямо сертралин. Сертралин е демонстрирал този благоприятен профил на сърдечно-съдова безопасност на фона на висока честота на едновременен прием на сърдечно-съдови лекарства, както е изброено в таблицата по-долу: ^1*

Честота на едновременна употреба на сърдечно-съдови лекарства в проучването SADHART¹

Zoloft^® - нежелани лекарствени реакции

Гаденето е най-честата нежелана реакция при лечение със Zoloft^®. При лечението на социално тревожно разстройство сексуални нарушения (липса на еякулация) при мъже са възникнали при 14% при сертралин спрямо 0% при плацебо. Тези нежелани ефекти са дозозависими и често са с преходен характер при продължаване на лечението.

Профилът на нежеланите реакции, често наблюдавани в двойнослепи, плацебо-контролирани проучвания при пациенти с ОКР, паническо разстройство, постравматично стресово разстройство и социално тревожно разстройство, е сходен с този, наблюдаван в клиничните проучвания при пациенти с депресия.

ZOLOFT^® лекарствени взаимодействия.

Лекарства, метаболизирани от цитохром Р450

• Сертралин може да действа като слаб до умерен инхибитор на CYP 2D6. Продължителното приложение на сертралин 50 mg дневно е довело до умерено повишаване (средно с 23%–37%) на равновесните плазмени нива на дезипрамин (маркер за СYР 2D6 изоензимна активност). Клинично значими взаимодействия могат да възникнат с други субстрати на СYР2D6 с тесен терапевтичен индекс, като клас 1С антиаритмични лекарства, като пропафенон и флекаинид, трициклични антидепресанти и типични антипсихотици, особено при по-високи дози сертралин.
  
  
• Сертралин не действа като инхибитор на CYP 3А4, CYP 2С9, CYP 2С19 и CYP 1А2 в клинично значима степен. Това е потвърдено от invivo проучвания за взаимодействие с CYP 3A4 субстрати (ендогенен кортизол, карбамазепин, терфенадин, алпразолам), с CYP 2C19 субстрата диазепам и CYP 2C9-субстрати те толбутамид, глибенкламид и фенитоин. In vitro проучвания показват, че сертралин има малък или няма никакъв потенциал да инхибира CYP 1A2.
  
  
• Приемът на сок от грейпфрут трябва да се избягва по време на лечението със сертралин
  
  
• Не може да се изключи възможността едновременното прилагане на сертралин и мощни CYP3A4 инхибитори, като например протеазни инхибитори, кетоконазол, итраконазол, посаконазол, вориконазол, кларитромицин, телитромицин и нефазодон, да доведе дори до по-голямо увеличаване на експозицията към сертралин. Това се отнася и до умерените CYP3A4 инхибитори, напр. апрепитант, еритромицин, флуконазол, верапамил и дилтиазем. Приемът на мощни CYP3A4 инхибитори трябва да се избягва по време на лечение със сертралин
  
  
• Не може да бъде изключено взаимодействие със силни инхибитори на CYP2C19, напр. омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, флуоксетин и флувоксамин.

BG-ZOL-02 (05/2023)

Гъвкава дозировка на ZOLOFT^® веднъж дневно при различни терапевтични показания.

BG-ZOL-02 (05/2023)

Клинични ръководства за лечение на голямо депресивно разстройство (ГДР) и тревожни разстройства

Насоките на Американската психиатрична асоциация (AПA) с представено по-долу резюме са само пример за множеството налични национални и международни ръководства за лечение на голямо депресивно разстройство (ГДР) и тревожни разстройства.

Практическо ръководство на Американската асоциация по психиатрия за лечение на голямо депресивно разстройство¹

ВАЖНОСТ НА ПРЕПОРЪКИТЕ ¹

Всяка препоръка спада към една от трите категории на одобрение, обозначена с римско число в скоби след препоръката. Трите категории представляват различни степени на клинична увереност:

[I] Препоръчва се със значителна клинична увереност

[II] Препоръчва се с умерена клинична увереност

[III] Може да се препоръча при определени обстоятелства

Принципи на психиатричното лечение на голямо депресивно разстройство (ГДР)¹

Психиатричното лечение включва широк спектър от интервенции и активности, които психиатърът предоставя на пациентите с голямо депресивно разстройство през всички етапи от лечението [I]

• Създаване и поддържане на терапевтично сътрудничество – работа в сътрудничество с пациента при вземането на решения, като се вземат под внимание предпочитанията и опасенията на пациента по отношение на лечението [I]
• Изготвяне на психиатрична оценка – пациентите следва да получат задълбочена психиатрична оценка, за да се постави диагнозата голямо депресивно разстройство, да се установят други психиатрични или непсихиатрични заболявания, които може да изискват внимание, и да се разработи комплексен план за лечение [I]
• Оценка на безопасността на пациента – при всички пациенти с голямо депресивно разстройство трябва да се направи внимателна и текуща оценка на суицидния риск [I].
• Установяване на подходящи условия за лечение – психиатърът трябва да определи възможно най-малко рестриктивните условия за лечение, които в най-голяма степен да спомогнат за безопасността на пациента, но и да помогнат за подобряване неговото състояние [I]
• Оценка на функционалното нарушение и качеството на живот – голямото депресивно разстройство може да предизвика промени в начина на функциониране в различни сфери на живота, включително работа, училище, семейство, социални отношения, дейности в свободното време или поддържане на здравето и хигиената. Психиатърът следва да оцени функционирането на пациента във всяка една от тези сфери и да определи наличието, вида, тежестта и хроничния характер на всяка дисфункция [I].
• Грижите за пациента трябва да бъдат координирани с лекари от други клинични специалности.
• Проследяване на психиатричния статус на пациента – отговорът на пациента към лечението следва да бъде внимателно проследяван [I].
• Интегриран подход за оценка на успеха от лечението
• Адаптиране на лечебния план към специфичните нужди на пациента изисква внимателно и системно оценяване на вида, честотата и силата на психиатричните симптоми, както и непрекъснато наблюдение на ползите от лечението за пациента и страничните ефекти[I]
• Подобряване на придържането към лечението – Трябва да се оценяват и разпознават потенциалните фактори, които възпрепятстват придържането към лечението (като липса на мотивация или свръхпесимизъм, поради депресията; странични ефекти от лечението; проблеми със сътрудничеството с пациента, логистични, икономически или културни пречки за лечението) и да се партнира с пациента (по възможност и със семейството) за да се сведат до минимум тези потенциални пречки. [I]
• Образоване на пациента и неговото семейство – важно е по разбираем начин да се обясни на пациента и на неговото семейство какво е естеството на заболяването, какви са симптомите на голямото депресивно разстройство и какво представлява лечението [I]

Фармакологично лечение на голямо депресивно разстройство¹

Остра фаза¹

Изборът на на лечението в тази фаза следва да бъде обусловен от клиничните характеристики (напр. тежест на симптомите, наличие на успоредно възникващи разстройства или психосоциални стресори), както и други фактори (напр. предпочитания на пациента, опит от предходни лечения) [I].

• За повечето пациенти селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI), инхибитор на обратното захващане на серотонина и норепинефрина (SNRI), миртазапин или бупропион е оптимално лечение [I].
• Когато се започне лечението с антидепресант, скоростта с която той се титрира до пълна терапевтична доза, зависи от възрастта на пациента, условията на провеждане на терапията и наличието на придружаващи заболявания, съпътстваща фармакотерапия или нежелани лекарствени реакции (НЛР) от лекарствения продукт [I].
• Ако се появят нежелани лекарствени реакции от антидепресанта, една от първоначалните стратегии е да се намали неговата доза или да се премине към антидепресант, който не предизвиква тази нежелана лекарствена реакция [I].
• Приложението на психотерапия самостоятелно може да се използва като първоначално лечение при пациенти с умерено до тежко голямо депресивно разстройство [I] 

Потенциални лечения за нежелани лекарствени реакции (НЛР), възникнали в хода на лечението с антидепресанти.¹

Моля, последвайте този линк за пълния списък на потенциални лечения за нежелани лекарствени реакции (НЛР), възникнали в хода на лечението с антидепресанти¹

По данни от краткосрочни клинични изпитвания за ефикасност изглежда, че за всички антидепресанти е необходим период от поне 4 – 6 седмици за постигане на максимален терапевтичен ефект.¹ 

• Комбинирано лечение с психотерапия и фармакологично лечение може да се приеме за водещ избор при лечение на пациенти с голямо депресивно разстройство, с по-тежки, хронични или комплексни проявления. Съчетаването на семейна терапия с фармакологично лечение също е установено, че подобрява следболничните грижи при пациенти с депресия.¹

Фаза на продължаване на лечението¹

• Въпреки че броят на рандомизираните контролирани клинични проучвания с антидепресанти във фазата на продължаване на лечението е ограничен, наличните данни сочат, че пациенти, лекувани за първи епизод на неусложнено голямо депресивно разстройство, които проявяват задоволителен отговор към приема на антидепресант, следва да продължат да приемат пълната терапевтична доза на този лекарствен продукт в продължение на минимум 4 – 9 месеца след постигане на пълна ремисия. Целта на тази фаза е да се направи профилактика на появата на релапс (т.е. повторна поява на значими депресивни симптоми или дисфункция) по време на изключително чувствителния период веднага след установяване на ремисия (т.е. пълно отсъствие на симптоми)

Фаза на поддържащо лечение¹

• Пациенти, които са с хронична или рецидивираща депресия, които са завършили фазата на продължаващо лечение без релапс трябва да продължат с фазата на поддържащо лечение Подходящи за това лечение са пациенти с допълнителни рискови фактори за рецидив, като наличие на остатъчни симптоми, продължаващи психосоциални стресори, фамилна история за разстройства в настроението, както и тежест на първия епизод. Принципно лечението, което е било ефективно в острата и продължаващата фаза трябва да се използва и във фазата на поддържащото лечение.

Фаза на прекратяване на приема¹

• Ако няма терапевтично показание за преминаване към фаза на поддържащо лечение, при стабилните пациенти трябва да се обмисли прекратяване на лечението след фазата на продължителното лечение. Конкретният момент и метод на прекратяване на психотерапията и фармакологичното лечение за голямо депресивно разстройство не са систематично проучени. Поради тази причина следва да бъдат взети под внимание множество фактори, за рецидив на заболяването, преди окончателното решение за прекратяване на лечението.

1. Персистиране на субклинични депресивни симптоми
2. Анамнеза за многократни епизоди на голямо депресивно разстройство
3. Тежест на първоначалните и последващите епизоди
4. Начало на заболяването в по-млада възраст
5. Наличие на допълнителна психиатрична диагноза, различна от афективно разстройство
6. Наличие на общо хронично заболяване
7. Фамилна анамнеза на психиатрично заболяване, особено, свързано с разстройство на настроението
8. Текущи психосоциални стресори или увреждане
9. Отрицателен когнитивен тип
10. Персистиращи разстройства на съня

Клинично ръководство на Американската Асоциация по психиатрия²
Препоръки за лечение на паническо разстройство

Паническото разстройство е разпространено и често инвалидизиращо ментално разстройство. Лечение е показано, когато симптомите на разстройството пречат на функционирането или причиняват съществен дистрес.² 

Принципи на психиатричното лечение на паническо разстройство Състои се от комплексен подход, който включва дейности и интервенции, които следва да бъдат назначени при всички пациенти с паническо разстройство, в съчетание с конкретни видове лечение, които са доказали ефикасността си. Освен ако не е посочено друго, нивото на доказателство за всяка от следните препоръки е категория [I]

1. Създаване на терапевтично сътрудничество: внимание към предпочитанията и опасенията на пациента по отношение на лечението, образоване на пациента по разбираем начин относно заболяването и неговото лечение, осигуряване на подкрепа през всички фази на лечението.
2. Изготвяне на психиатричната оценка: Пациентите следва да получат задълбочена диагностична оценка както с цел поставяне на диагноза на паническото разстройство, така и за установяване на други придружаващи психиатрични или общи медицински състояния. 
3. Изготвяне на план за лечение за отделния пациент: адаптирането на лечението спрямо потребностите на пациента изисква внимателна оценка на честотата и естеството на симптомите, както и текуща оценка и овладяване на успоредно възникващи психиатрични и/или медицински състояния. 
4. Оценка на безопасността на пациента: Необходима е внимателна оценка на суицидния риск при всички пациенти с паническо разстройство 
5. Оценка на вида и тежестта на функционалното увреждане: паническото разстройство може да повлияе на много и различни сфери от социалния живот (работа, училище, семейство, социални взаимоотношения и дейности в свободното време). Целта е да бъде изготвен план за лечение, който да сведе нарушенията във социалното функциониране до минимум. 
6. Определяне на цели на лечението:  да се намалят честотата и интензивността на паническите атаки, очакващата тревожност и избягващото поведение, свързано с и агорафобия, с постигане на пълна ремисия на симптомите (в оптималния вариант) и връщане към преморбидно ниво на функциониране. Лечението на успоредно възникващи психиатрични разстройства е допълнителна цел. 
7. Проследяване на психиатричния статус на пациента: Психиатрите може да обсъдят използване на скали за оценка, с което да проследяват състоянието на пациента при всеки преглед, а от пациентите може да се изиска да водят дневник на паническите симптоми. 
8. Образоване на пациента и, когато е уместно, на семейството: пациентът следва да бъде информиран за диагнозата и да бъде образован относно симптомите на паническото разстройство и вариантите за лечение. 
9. Координиране на грижите за пациента с други клиницисти: клиницистите следва периодично да обменят информация, за да се гарантира, че грижите при всеки конкретен пациент са координирани и че леченията работят в синхрон. 
10. Подобряване на придържането към лечението: психиатърът следва да оцени и отчете съществуването на потенциални пречки за придържането към лечението и да работи в тясно сътрудничество с пациента, за да сведе до минимум влиянието на такива пречки. 
11. Работа с пациента за справяне с ранни признаци на рецидив: на пациентите трябва да се обясни, че са възможни флуктуации в симптомите по време на лечението. 

Изготвяне и прилагане на план за лечение²

1. Избиране на обстановка за лечение: Лечението на паническо разстройство обикновено се провежда изцяло на амбулаторен принцип, тъй като самото състояние рядко налага хоспитализация.²
2. Избиране на вида на лечението: Редица конкретни психосоциални и фармакологични интервенции са доказали ползите си при лечението на паническо разстройство.²

Първоначално лечение на паническо разстройство²

Поради демонстрирана ефикасност в множество рандомизирани контролирани клинични изпитвания, Препоръките дават силна подкрепа на следните фармакологични и нефармакологични лечения:
- Селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин (SSRI)
- Инхибитор на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRI)
- Трицикличен антидепресант (TCA),
- Бензодиазепини (подходящи като монотерапия само при отсъствие на успоредно наличо разстройство на настроението) или
- Когнитивно-поведенческа терапия           

Няма достатъчни доказателства да се препоръча някоя от тези фармакологични или психосоциални интервенции като превъзхождаща останалите, или рутинно да се препоръча комбинирано лечение пред монотерапия (II).²

Съображения, които ръководят избора на първоначално лечение² 
- Предпочитание на пациента 
- Рискове и ползи за конкретния пациент 
- Предишни лечения на пациента 
- Коморбидност с общи медицински и други психиатрични състояния 
- Цена 
- Наличност на лечението 

3. Оценката на ефективността на лечението е важна за проследяване на промяната в ключови симптоми, като например честота и интензивност на паническите атаки, ниво на очакваща тревожност, степен на избягващо поведение поради агорафобия, тежест на интерференция и дистрес, свързани с панически разстройства, и успоредно възникващи състояния. Скалите за оценка са полезно допълнение към текущата клинична оценка.² 
4. Оценка дали и кога да бъде променено лечението: Ако отговорът към лечението е незадоволителен, психиатърът следва първо да обмисли възможен принос на нелекувано медицинско заболяване, успоредно възникващи медицински или психиатрични състояния(включително депресия и употреба на вещества), недостатъчно придържане към лечението, проблеми със сътрудничеството лекар-пациент , психосоциални стресори, мотивационни фактори и невъзможност да се толерира определено лечение.² 

Ако отговорът на лечението продължи да бъде незадоволителен, уместно е да се обмисли и обсъди с пациента промяна в лечението. Решения относно промени ще зависят от нивото на отговор към първоначалното лечение, приемливостта и целесъобразността на други терапевтични възможности за даден пациент, както и нивото на оставащите симптоми и увреждане.² 

5. Възможни подходи при неуспешно лечение от първа линия:² 
   - Допълване на текущото лечение чрез добавяне на друг лекарствен продукт (при фармакологичното лечение) или друга друг вид терапия (т.е. добавяне на когнитивно поведенческа терапия, ако пациентът вече получава фармакологично лечение, или обратното)
   - Преминаване към друго лекарствено средство или друг вид терапия
   - Ако едно лечението от първа линия (напр. КПТ, SSRI, SNRI) се е оказало неуспешно, се препоръчва добавяне на или преминаване към друго лечение от първа линия.
   - Добавяне на бензодиазепин към антидепресант е често използвана стратегия за допълване на терапията, насочена към овладяване на остатъчната симптоматика (II)
   - Ако вариантите за лечение, за които са налице най-надеждни доказателства, не са довели до успех, могат да бъдат обсъдени други варианти, обосновани от емпиричния опит  (напр. инхибитор на моноамин оксидазата [MAOИ], психодинамична психотерапия с фокус върху паниката [PFPP]). (II)
6. Конкретни психосоциални интервенции: Въз основа на съществуващите към момента доказателства когнитивно поведенческата терапия (CBT) е психосоциалното лечение, което би било най-често показано за пациентите с паническо разстройство.  Психодинамична психотерапия с акцент върху паническите пристъпи също е демонстрирала ефикасност при паническо разстройство, макар доказателствата в това отношение да са по-ограничени. (II)²
7. Конкретни фармакологични интервенции:² 

Тъй като SSRI, SNRI, TCA и бензодиазепините изглеждат относително съпоставими по отношение на ефикасността им при паническо разстройство, избирането на лекарствен продукт за конкретен пациент се обуславя предимно от съображения, свързани с нежеланите лекарствени реакции (НЛР). 

Относително благоприятният профил на безопасност и нежелани лекарствени реакции (НЛР) на SSRI и SNRI ги прави най-добрия първоначален избор за много пациенти с паническо разстройство² 

SSRI, SNRI и TCA, всички те са за предпочитане пред бензодиазепините като монотерапия за пациенти със съпътстваща депресия или разстройства вследствие на употреба на вещества. 

Поддържане или прекратяване на лечението след отговор към него²

По принцип фармакотерапията следва да продължи 1 година или повече след добър отговор към лечението, за да се насърчи допълнително намаляване на симптомите и да се понижи рискът от рецидив.²  
Ако се вземе решение за прекратяване на успешно лечение с SSRI, SNRI или TCA, дозата на лекарството следва да бъде постепенно намалена (напр. една дозова стъпка надолу на всеки един или два месеца), като по този начин ще се осигури възможност за наблюдение за възникване на рецидив и, при необходимост, възобновяване на лечението с доза, която вече е показала ефективност.²
Подходът към прекратяване на приема на бензодиазепин също предвижда бавно и постепенно намаляване на дозата, вероятно в продължение на 2 – 4 месеца, и то със стъпки, които не надвишават 10% от дозата всяка седмица. Може да се добави CBT, за да се улесни оттеглянето от лечението с бензодиазепини.²  

СЕРТРАЛИН^2,4

Резултатите от няколко големи рандомизирани контролирани проучвания демонстрират ефикасността на сертралин в острата фаза и при дългосрочно лечение на паническо разстройство. 

Резултатите от рандомизирано контролирано клинично изпитване с фиксирана доза от 50 mg/ден, 100 mg/ден или 200 mg/ден сертралин показват значимо по-голямо намаляване при SSRI в сравнение с плацебо по отношение на показателите паника и тревожност, без доказателство за връзка доза-отговор.

Rapaport и сътрудници са проучили дългосрочната ефикасност на сертралин при лечение на пациенти с паническо разстройство (n=398). Пациентите са получавали в продължение на 52 седмици (открита фаза) лечение със сертралин, последвано от 28-седмично двойно-сляпa, плацебо-контролиранa фаза с прекратяване на лечението (N=183). Във втората фаза 93 пациенти са рандомизирани на сертралин, а 90 пациенти на плацебо. Резултати от проучването:⁴

- Прекъсване поради недостатъчен клиничен отговор е настъпило при 23,6% от пациентите, лекувани с плацебо, и 12,0% от пациентите, лекувани със сертралин (log-rank тест, P=0,040).
- 33% от пациентите, лекувани с плацебо, са имали изостряне на паническата симптоматика, спрямо 13% от пациентите, лекувани със сертралин (log-rank тест, P=0,005).
- Внезапното спиране на сертралин е довело до замаяност (4,3% сертралин срещу 16,9% плацебо; P=0,007) и безсъние (4,3% сертралин спрямо 15,7% плацебо; P=0,013), появяващи се при значително по-високи нива.
Закключение: Сертралин приложен за дългосрочно лечение е бил ефективен за профилактика на релапс на паническото разстройство, добре толериран и свързан с минимални симптоми на прекъсване на лечението.

Насоките на Американската академия на семейните лекари относно диагностика и лечение на генерализирано тревожно разстройство и паническо разстройство при възрастни.³ 

Адаптирано по: Locke AB et al.³

GAD= генерализирано тревожно разстройство; PD = паническо разстройство. A = последователни ориентирани към пациента доказателства с добро качество; B = непоследователни или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи.
За информация относно системата за оценка на доказателства SORT
посетете http://www.aafp.org/afpsort 

Генерализирано тревожно разстройство – Клинична изява ³ 

При пациентите с генерализирано тревожно разстройство (ГТР) обикновено се проявява прекомерна тревожност по отношение на обичайни ежедневни ситуации. Тревожността е натрапчива, причинява дистрес, уврежда функционирането и често засяга множество социални сфери (напр. финанси, работа, здраве). Тревожността често се асоциира с физически симптоми, като нарушение на съня, безпокойство, мускулно напрежение, стомашно-чревни симптоми и хронични главоболия. 
Паническото разстройство (ПР) се характеризира с епизодични внезапни панически атаки, които настъпват без ясен провокиращ стимул. Паническите атаки се дефинират с бързо начало на интензивен страх (обикновено достига пика си в рамките на 10 минути) с наличие на минимум четири от физическите и психологическите симптоми по диагностичните критерии на DSM-5. Друга характеристика на ПР е, че пациентът се тревожи за бъдещи атаки или променя поведението си по дезадаптивни начини, за да ги избегне. Най-често срещаният физически симптом, придружаващ паник атаките, е сърцебиенето. 

Оценка³ 

Когато се прави оценка на пациент, суспектен за тревожно разстройство, е важно да се изключат медицински състояния със сходни оплаквания (напр. ендокринни заболявания; сърдечно-белодробни заболявания; неврологични заболявания) и други психиатрични разстройства (напр. други тревожни разстройства, голямо депресивно разстройство, биполярно разстройство); употребата на вещества като кофеин следва да бъде изключена. 

Съображения при лечението³ 

• Фармакологично лечение или психотерапия е обоснован вариант за първоначално лечение при ГТР и ПР
• Съпричастното изслушване и образоването представляват важна основа при лечението на тревожни разстройства
• Препоръки за начина на живот, които може да намалят Симптомите, свързани с тревожността, включват установяване и отстраняване на възможни провокиращи стимули, количествено и качествено подобряване на съня и физическа активност 

Фармакологично лечение³ 

Лечение от първа линия.  

• Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRI) се смятат за лечение от първа линия при ГТР и ПР.
• Трицикличните антидепресанти (TCA) са проучени в по-голяма степен за ПР, но се смята, че са  ефективни както при ГТР, така и при ПР. TCA са също толкова ефективни при лечението на ПР, колкото и  SSRI, но нежелани лекарствени реакции (НЛР) може да ограничат употребата на TCA при някои пациенти
• Венлафаксин, форма с удължено освобождаване, е ефективен и с добра поносимост при ГТР и ПР, докато дулоксетин е бил достатъчно оценен само за ГТР
• Смесени доказателства сочат, че бупропион може да повиши тревожността при някои пациенти, което налага стриктно наблюдение, ако се използва за лечение на коморбидна депресия, сезонно афективно разстройство или спиране на тютюнопушенето. Бупропион не е одобрен за лечение на ГТР или ПР
• Поради обичайното забавяне на началото на действието на лекарствата следва те да не бъдат приемани за неефективни, докато не бъдат титрирани до максимума на дозовия диапазон, след което да се приемат за минимум четири седмици.
• След като настъпи подобряване на симптомите, лекарствата следва да се приемат 12 месеца, преди  да се пристъпи към намаляване на дозата, за да се ограничи рискът от релапс.
• Бензодиазепините са ефективни за намаляване на тревожността, но има взаимовръзка доза-отговор,  асоциирана с поносимостта, седативния ефект, обърканост и повишена смъртност.
• Ръководствата на NICE (National Institute for Health and Care Excelence) препоръчват само краткосрочна употреба на бензодиазепини при кризи. 

BG-ZOL-02 (05/2023)

Публикации относно лечението със сертралин при Голямо депресивно разстройство (ГДР) и тревожни разстройства

Следните публикации предоставят полезна и подробна информация относно лечението със Zoloft^®

Ефикасност и поносимост^1-3

Cipriani A, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2009;373(9665):746-58.¹

Метаанализ за директно и индиректно сравнение на ефектите на 12 антидепресанта от второ поколение при пациенти с голяма депресивно растройство. Според резултатите от този метаанализ са налице клинично съществени различия между най-често предписваните антидепресанти от второ поколение по отношение както на ефикасността, така и на честота на прекъсване на лечението, в полза на есциталопрам и сертралин. Сертралин вероятно е най-добрият избор при започване на лечение на умерена до тежка голяма депресия при възрастни, тъй като има най-благоприятно съотношение между ползи, честота на прекъсване на лечението и цена.¹
Прочетете повече (Наличен към 13.07.2022)

Löwe B, et al. Efficacy, predictors of therapy response, and safety of sertraline in routine clinical practice: prospective, open-label, non-interventional postmarketing surveillance study in 1878 patients. J Affect Disord. 2005;87(2-3):271-9.²

Според данни от проспективно, открито, неинтервенционално, постмаркетингово проучване с цел проследяване ефикасността и профила на безопасност на сертралин при 1878 пациенти с депресия, лекувани в амбулаторни условия, сертралин демонстрира ефикасност и благоприятен профил на безопасност при тази популация от пациенти. За пациенти без предишни епизоди на депресия, без медицинска коморбидност и такива с повишени нива на функционални ограничения, свързани с депресия, е най-вероятно да отговорят на лечение със сертралин.²
Прочетете повече (Наличен към 13.07.2022)

Sheikh JI, et al. Efficacy, safety, and tolerability of sertraline in patients with late-life depression and comorbid medical illness. J Am Geriatr Soc. 2004;52(1):86-92³

Рандомизирано, двойно сляпо, плацебо контролирано клинично изпитване при 752 пациенти на възраст ≥60 г. с голямо депресивно разстройство (според DSM - IV критериите), което има за цел да оцени ефикасността, профила на безопасност и поносимостта на сертралин при лечението на възрастни депресивни пациенти със и без медицински коморбидни заболявания. Според резултатите от това клинично изпитване сертралин демонстрира ефикасност при намаляване на депресивните симтоми в тази пациентска популация и е с благоприятен профил на безопасност и добре толериран, независимо от наличието или отсъствието на медицинска коморбидност ³
Прочетете повече (Наличен към 13.07.2022)

Ключови публикации⁴

Reimherr FW, et al. Antidepressant efficacy of sertraline: a double-blind, placebo- and amitriptyline-controlled, multicenter comparison study in outpatients with major depression. J Clin Psychiatry. 1990;51 Suppl B:18-27⁴

Двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо- и активно контролирано, паралелно-групово клинично изпитване, което има за цел да оцени ефикасността и профила на безопасност на сертралин 50 – 200 mg/ден (n = 149), амитриптилин 50 – 150 mg/ден (n = 149) и плацебо (n = 150) при пациенти с голяма депресия (единичен голям депресивен епизод или рецидивираща голяма депресия), дефинирана съгласно DSM-III критериите.⁴
Прочетете повече (Наличен към 13.07.2022)

Доказателства от практиката⁵

Lydiard RB, et al. From the Bench to the Trench: A Comparison of Sertraline Treatment of Major Depression in Clinical and Research Patient Samples. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999;1(5):154-162⁵

Нови лекарства, навлизащи на пазара, са били изпитани почти само в контролирани клинични проучвания, провеждани в специализирана изследователска обстановка. Съществуват известни опасения, че тези внимателно подбрани извадки от пациенти може да не предоставят информация, която да бъде обобщаваща за клиничната популация от „реалния живот“. Авторите на публикацията си поставят за цел да сравнят резултатите от голямо, открито клинично изпитване със сертралин в условията на реалната клинична практика при пациенти с голямо депресивно разстройство с вече публикуваните обобщени резултати от две плацебо-контролирани клинични изпитвания със сертралин при пациенти с голямо депресивно разстройство ⁵
Прочетете повече (Наличен към 13.07.2022)

Ефикасност и поносимост при коморбидни състояния^6,7

Glassman AH, et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA. 2002;288(6):701-9⁶

Голямо депресивно разстройство (ГДР) възниква при 15% до 23% от пациентите с остри коронарни синдроми и представлява самостоятелен рисков фактор за морбидност и смъртност. Не съществуват обаче публикувани доказателства, дали антидепресантите са ефикасни и с благоприятен профил на безопасност при пациенти с остър коронарен синдром.⁶
Прочетете повече (Наличен към 13.07.2022)

Writing Committee for the ENRICHD Investigators. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA. 2003;289(23):3106-16.⁷

Депресията и липсата на социална подкрепа след преживян миокарден инфаркт (МИ) са свързани с по-висока морбидност и смъртност, но се знае малко за това дали този прекомерен риск може да бъде намален чрез лечение.⁷
Прочетете повече (Наличен към 13.07.2022)

Ефикасност и профил на безопасност при обсцесивно-компулсивно разстройство⁸

Kronig MH, et al. Placebo-controlled, multicenter study of sertraline treatment for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(2):172-6.⁸

12-седмично, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано клинично изпитване на ефикасността и профила на безопасност на сертралин 50 – 200 mg/ден (n = 85) и плацебо (n = 79) при амбулаторни пациенти на възраст ≥18 г. с умерено до тежко ОКР, според DSM III-R критериите, с продължителност на заболяването ≥ 1 година.⁸
Прочетете повече (Наличен към 13.07.2022)

BG-ZOL-02 (05/2023)

Профили на пациенти с голямо депресивно разстройство и обсесивно-компулсивно разстройство, подходящи за лечение със Zoloft^®

Zoloft^® има терапевтични показания за лечение на: 

• Голям депресивен епизод. Профилактика на рецидив на голям депресивен епизод.
• Паническо разстройство със или без агорафобия.
• Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) при възрастни и деца и юноши на възраст 6-17 години.
• Социално тревожно разстройство.
• Посттравматично стресово разстройство (ПТСР).

Следните профили на пациенти илюстрират характерни примери, при които може да се обсъди прием на Zoloft^®за лечение на голямо депресивно разстройство.

 

BG-ZOL-02 (05/2023)

Zoloft^® - 50 mg филмирани таблетки

Лекарствена форма: фимилани таблетки; Количествен и качествен състав: всяка филмирана таблетка съдържа сертралинов хидрохлорид (sertraline hydrochloride), еквивалентен на 50 mg сертралин (sertraline). Терапевтични показания: лечение на голям депресивен епизод; профилактика на рецидив на голям депресивен епизод; лечение на паническо разстройство със или без агорафобия; лечение на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) при възрастни и деца и юноши на възраст 6-17 години; лечение на социално тревожно разстройство; лечение на посттравматично стресово разстройство (ПТСР). Дозировка и начин на приложение: Сертралин трябва да се приема веднъж дневно, сутрин или вечер, със или без храна; Първоначално лечение на депресия и ОКР: лечението със сертралин трябва да започне с доза от 50 mg/дeн; Първоначално лечение на паническо разстройство, ПТСР и социално тревожно разстройство: терапията трябва да започне с 25 mg/дeн. След 1 седмица дозата трябва да се повиши на 50 mg веднъж дневно; Титриране при депресия, ОКР, паническо разстройство, социално тревожно разстройство и ПТСР: пациенти, които не се повлияват от доза 50 mg, могат да се повлияят от по-високи дози; промени в дозата трябва да се правят на стъпки от 50 mg през интервали от поне една седмица, като максималната доза е 200 mg/дeн; промени в дозата не трябва да се правят по-често от веднъж седмично, като се има предвид, че времето на полуелиминиране на сертралин е 24 часа; Поддържаща терапия: при дългосрочна поддържаща терапия се прилага минималната ефективна доза, като последната се адаптира съобразно терапевтичния отговор; Депресия: дългосрочна терапия може също да бъде подходяща за профилактика на рецидив на голям депресивен епизод (ГДЕ); в повечето случаи препоръчваната доза за профилактика на рецидив на голям депресивен епизод е същата, като използваната по време на настоящия епизод; пациенти с депресия трябва да се лекуват в продължение на достатъчен период от време от поне 6 месеца, за да е сигурно, че симптомите са изчезнали; Паническо разстройство и ОКР: непрекъснатото лечение при паническо разстройство и ОКР трябва да се оценява периодично, тъй като профилактика на рецидивите не е доказана при тези разстройства. Старческа възраст: дозата трябва да се определи внимателно, поради по-голям риск от хипонатриемия. Чернодробно увреждане: при пациенти с нарушена чернодробна функция дозата трябва да е по-ниска или интервалът между приемите по-дълъг. Сертралин не трябва да се използва в случаи на тежко чернодробно увреждане, поради липса на клинични данни. Бъбречно увреждане: не е необходима корекция на дозата. Педиатрична популация (деца и юноши на възраст 6-17 години с ОКР): няма налични данни за деца на възраст под 6 години. Не е установена ефикасност при голямо депресивно разстройство в детска възраст. Противопоказания: свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества; едновременното приложение при пациенти, приемащи необратими моноаминооксидазни инхибитори (МАО-инхибитори), е противопоказано, поради риска от серотонинов синдром (лечение със Золофт не трябва да се започва поне 14 дни след прекратяване на лечение с необратим МАО- инхибитор и трябва да се прекрати поне 7 дни преди започване на лечение с необратим МАО-инхибитор); едновременната употреба с пимозид е противопоказана. Нежелани лекарствени реакции: много чести (≥1/10): безсъние, замаяност, главоболие, сънливост; гадене, диария, сухота в устата; липса на еякулация; умора; чести (≥1/100 до <1/10): инфекция на горните дихателни пътища, фарингит, ринит; понижен/повишен апетит; тревожност, депресия, възбуда, понижено либидо, нервност, деперсонализация, кошмари, бруксизъм; тремор, двигателни нарушения ( вкл. екстрапирамидни симптоми като хиперкинезия, хипертонус, дистония, скърцане със зъби, или нарушения в походката), парестезия, хипертонус, нарушение на вниманието, дисгеузия; зрително нарушение; тинитус; палпитации, горещи вълни; прозяване; диспепсия, запек, коремна болка, повръщане, флатуленция; хиперхидроза, обрив; болка в гърба, артралгия, миалгия; смущения на менструалния цикъл, еректилна дисфункция; слабост, гръдна болка, неразположение, повишена температура; увеличено телесно тегло, нараняване; нечести (≥1/1 000 до <1/100): гастроентерит, възпаление на средното ухо; неоплазма; свръхчувствителност, сезона алергия; хипотиреоидизъм; суицидна идеация/поведение, психотично разстройство, абнормно мислене, апатия, халюцинации, агресия, еуфорично настроение, параноя, амнезия; хипоестезия, мускулни съкращения/неволеви, синкоп, хиперкинезия, мигрена, конвулсии, замайване при промяна на позата, нарушена координация, нарушение на речта; мидриаза; болка в ухото; тахикардия, сърдечно нарушение; абнормно кървене ( като гастроинтестинално кървене), хипертония, зачервяване, хематурия, диспнеа; епистаксис, бронхоспазъм; мелена, зъбни нарушения, езофагит, глосит, хемороиди, свръхсекреция на слюнка, дисфагия, оригване, нарушение на езика; периорбитален оток, уртикария, алопеция, сърбеж, пурпура, дерматит, суха кожа, оток на лицето, студена пот; остеоартрит, мускулни потрепвания, мускулни крампи, мускулна слабост; полакиурия, микционо нарушение, задръжка на урината, незадържане на урина, полиурия, никтурия; сексуална дисфункция, менорагия, влагалищно кръвотечение, сексуална дисфункция при жената; периферен оток, втрисане, нарушение на походката, жажда, увеличена аланин аминотрансвераза, увеличена аспартат аминотрансфераза, намалено телесно тегло: редки (≥1/10 000 до <1/1 000): дивертикулит; лимфаденопатия, тромбоцитопения, левкопения; анафилактоидна реакция; хиперпролактинемия, неадекватна секреция на антидиуретичен хормон хиперхолестеролемия, захарен диабет, хипогликемия, хипергликемия, хипонатриемия; конверзионно разстройство, паронирия, лекарствена зависимост, сомнамбулизъм, преждевременна еякулация; кома, акатизия, дискинезия, хиперестезия, мозъчно-съдов спазъм (включително обратим церебрален вазоконстриктивен синдром и синдром на Call-Fleming), психомоторно неспокойствие, нарушена сетивност, хореоатетоза, също признаци и симптоми, свързани със серотонинов синдром или злокачествен невролептичен синдром: в някои случаи свързани с едновременното приложение на серотонинергични лекарства, които включват възбуда, объркване, обилно изпотяване, диария, висока температура, хипертония, ригидност и тахикардия; скотом, глаукома, диплопия, фотофобия, хифема, нееднакви зеници, абнормно зрение, нарушение на слъзните жлези; миокарден инфаркт, Torsade de Pointes, брадикардия, удължаване на QTc интервала; периферна исхемия; хипервентилация, интерстициална белодробна болест,  еозинофилна пневмония, ларингоспазъм, дисфония, стридор, хиповентилация, хълцане; разязвяване на устата, панкреатит, хематохезия, разязвяване на езика, стоматит; абнормна чернодробна функция, сериозни чернодробни събития (в това число хепатит, жълтеница и чернодробна недостатъчност); редки случаи на тежки кожни нежелани реакции: напр. синдром на Stevens – Johnson и епидермална некролиза, кожна реакция, фоточувствителност, ангиоедем, абнормна структура на косата, абнормна миризма на кожата, булозен дерматит, фоликуларен обрив; рабдомиолиза, костно нарушение; неравномерна струя на урината, олигурия; галакторея, атрофичен вулвовагинит, генитално течение, баланопостит, гинекомастия, приапизъм; херния, намалена поносимост към лекарството; повишен серумен холестерол, абнормни стойности на лабораторните резултати, абнормост на спермата, променена тромбоцитна функция, съдоразширяваща интервенция; с неизвестна честота: макулопатия, микроскопски колит, тризмус, послеродов кръвоизлив.

Лекарствен продукт по лекарско предписание!

Моля, прочетете кратката характеристика на продукта преди да предпишете Zoloft^®.

За пълна информация: Майлан ЕООД, София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 7, Офис сграда „Сердика Офиси“, тел. +359 2 4455 400

BG-ZOL-02 (05/2023)
Уведомление ИАЛ-20115-10.5.2023